Lexique de l'assurance maladie en Suisse

Ce lexique reunit les notions cles que vous rencontrerez en cherchant, comparant ou changeant votre assurance maladie. Les definitions sont adaptees au contexte suisse.

Accident (couverture)

Les personnes salariees plus de 8 heures par semaine sont couvertes contre les accidents par leur employeur (LAA). Les autres doivent inclure la couverture accident dans leur assurance maladie LAMal. Verifiez votre situation pour eviter une double couverture inutile.

Assurance de base (assurance obligatoire)

Couverture maladie imposee par la LAMal a toute personne residant en Suisse. Le catalogue de prestations est identique chez tous les assureurs — seules les primes et le service different. Vous pouvez changer de caisse chaque annee.

Assurance complementaire

Contrat prive souscrit en complement de la LAMal. Elle couvre des prestations non incluses dans l'assurance de base : chambre privee a l'hopital, medecine alternative, soins dentaires, lunettes, etc. Contrairement a la base, l'assureur peut refuser votre demande ou appliquer des reserves.

Bonus-malus

Mecanisme utilise par certains assureurs complementaires qui ajuste la prime en fonction de l'historique des prestations. Moins vous sollicitez l'assurance, plus votre prime baisse. Ce systeme n'existe pas dans l'assurance de base LAMal.

Carte d'assurance europeenne (CEAM)

Document delivre par votre caisse maladie qui vous permet d'acceder aux soins medicaux necessaires lors d'un sejour temporaire dans un pays de l'UE ou de l'AELE. Les frais sont pris en charge selon les tarifs du pays visite. Demandez-la gratuitement avant tout voyage.

Convention tarifaire

Accord entre assureurs et prestataires de soins qui fixe les tarifs applicables. Le systeme TARMED, par exemple, est une convention tarifaire nationale pour les prestations medicales ambulatoires. Ces accords determinent combien votre medecin peut facturer pour chaque acte.

Courtier en assurance

Intermediaire qui vous aide a trouver et comparer des offres d'assurance maladie. Un courtier independant travaille dans votre interet, tandis qu'un agent lie represente un assureur specifique. Les services de comparaison en ligne constituent une alternative neutre et gratuite.

DRG (Diagnosis Related Groups)

Systeme de facturation hospitaliere base sur des forfaits par pathologie. Chaque hospitalisation est classee dans un groupe diagnostique auquel correspond un tarif forfaitaire. Ce systeme, appele SwissDRG en Suisse, vise a rendre les couts hospitaliers plus transparents et comparables.

DSG / nDSG (protection des donnees)

Loi federale sur la protection des donnees, revisee en 2023 (nouvelle LPD / nDSG). Elle regit la maniere dont les assureurs et les prestataires de soins traitent vos informations personnelles et medicales. Vous disposez d'un droit d'acces, de rectification et d'effacement de vos donnees.

Franchise

Montant annuel que vous payez de votre poche avant que l'assureur ne commence a rembourser. Les franchises vont de 0 CHF (enfants) a 2'500 CHF (adultes). Plus votre franchise est elevee, plus votre prime mensuelle diminue. Ce choix depend de votre etat de sante et de vos habitudes de consultation.

Franchise a option

Franchise superieure au minimum legal (300 CHF pour les adultes) que vous choisissez volontairement en echange d'une prime reduite. Les options sont 500, 1'000, 1'500, 2'000 ou 2'500 CHF. Ce choix est contraignant pour l'annee civile en cours.

HMO (Health Maintenance Organization)

Modele d'assurance alternatif dans lequel vous consultez d'abord un centre medical agree (cabinet de groupe). Ce centre coordonne l'ensemble de vos soins. En contrepartie de cette limitation dans le choix du prestataire, vous beneficiez d'une prime sensiblement inferieure — generalement de 15 a 25% de moins.

LAMal (Loi federale sur l'assurance-maladie)

Texte legislatif qui regit l'assurance maladie obligatoire en Suisse depuis 1996. Elle garantit a chaque resident un acces equitable aux soins, definit le catalogue des prestations couvertes et pose le cadre des primes, franchises et subsides.

LCA (Loi sur le contrat d'assurance)

Cadre juridique applicable aux assurances complementaires. Contrairement a la LAMal, la LCA releve du droit prive : l'assureur peut refuser un client, appliquer des reserves de sante ou rompre le contrat. Lisez attentivement les conditions generales avant de signer.

Libre passage

Principe qui garantit votre droit de changer de caisse maladie pour l'assurance de base sans aucune condition medicale. Aucun assureur ne peut vous refuser ni appliquer de reserve pour la LAMal. Ce droit s'exerce chaque annee en respectant les delais de resiliation.

Liste des medicaments (LS)

Repertoire officiel des medicaments rembourses par l'assurance de base. Seuls les medicaments figurant sur cette liste, etablie par l'OFSP, sont pris en charge par la LAMal. Votre pharmacien peut vous indiquer si un medicament prescrit figure sur la LS ou s'il existe un generique equivalent moins couteux.

Medecin traitant (modele du medecin de famille)

Modele alternatif dans lequel vous designez un medecin generaliste comme premier point de contact. Toute consultation chez un specialiste necessite une orientation prealable de votre medecin traitant. Ce modele reduit les primes de 10 a 20% par rapport au modele standard.

Medecine alternative

Depuis 2017, cinq methodes de medecine complementaire sont reconnues par la LAMal : acupuncture, medecine anthroposophique, medecine traditionnelle chinoise, homeopathie et phytotherapie, lorsqu'elles sont pratiquees par un medecin certifie. Les autres therapies alternatives necessitent une assurance complementaire.

Modele d'assurance alternatif

Tout modele qui restreint votre choix de prestataire en echange d'une prime reduite. Les principaux sont le HMO, le medecin de famille et la telemedecine (Telmed). Les prestations couvertes restent identiques a celles du modele standard — seul le parcours de soins change.

OFSP (Office federal de la sante publique)

Autorite federale chargee de la surveillance du systeme d'assurance maladie. L'OFSP approuve les primes, tient a jour les listes de prestations et medicaments, et veille au respect de la LAMal. C'est l'organisme de reference pour toute question reglementaire sur l'assurance maladie.

Pharmacie de garde

Service de permanence pharmaceutique accessible en dehors des heures d'ouverture habituelles, les week-ends et jours feries. Les frais de consultation en pharmacie de garde sont couverts par la LAMal, mais un supplement de nuit ou de dimanche peut s'appliquer.

Prime d'assurance

Montant mensuel que vous versez a votre caisse maladie pour etre couvert. La prime varie selon l'assureur, le canton, votre age, le modele choisi et la franchise. C'est le critere principal de comparaison entre les caisses, car les prestations de base sont identiques partout.

Prime de reference

Montant de prime utilise comme base de calcul pour les subsides cantonaux. Ce n'est pas la prime que vous payez effectivement, mais un montant theorique determine par le canton. Si votre prime depasse la prime de reference, la difference reste a votre charge meme avec un subside.

Quote-part

Part des frais medicaux que vous supportez une fois la franchise depassee. Elle s'eleve a 10% des couts, avec un plafond annuel de 700 CHF pour les adultes et 350 CHF pour les enfants. Pour certains medicaments generiques, la quote-part est reduite a 10%, tandis que le refus d'un generique disponible peut l'augmenter a 20%.

Rabais jeunes

Reduction de prime accordee aux assures de 19 a 25 ans. Ce tarif intermediaire, entre la prime enfant et la prime adulte, est applique automatiquement par les assureurs. Le montant de la reduction varie selon le canton et l'assureur.

Reseau de soins

Ensemble structure de prestataires medicaux (medecins, specialistes, hopitaux) qui collaborent dans le cadre d'un modele d'assurance alternatif. Les assures d'un reseau beneficient d'une coordination des soins et de primes reduites en contrepartie du respect du parcours predefini.

Resiliation

Acte par lequel vous mettez fin a votre contrat d'assurance de base. La resiliation ordinaire doit etre envoyee avant le 30 novembre pour un changement au 1er janvier. En cas de hausse de prime, un delai supplementaire peut s'appliquer. La lettre doit parvenir a l'assureur avant la date limite — le cachet de la poste fait foi.

Reserves (en assurance complementaire)

Exclusions temporaires ou permanentes que l'assureur complementaire peut appliquer a votre contrat. Si vous souffrez d'une maladie preexistante, l'assureur peut refuser de couvrir les traitements lies a cette pathologie pendant une duree determinee, voire indefiniment. Les reserves n'existent pas en LAMal.

Subside (reduction de prime)

Aide financiere accordee par le canton aux personnes dont le revenu ne permet pas d'assumer pleinement les primes d'assurance maladie. Le subside est verse directement a l'assureur et deduit de votre facture. Les conditions d'octroi et les montants varient fortement d'un canton a l'autre.

TARMED

Structure tarifaire nationale pour les prestations medicales ambulatoires. Chaque acte medical (consultation, examen, intervention) est associe a un nombre de points, multiplie par la valeur du point cantonal. Ce systeme determine ce que votre medecin peut facturer et donc ce que votre assurance rembourse.

Telemedecine (Telmed)

Modele d'assurance dans lequel votre premier contact en cas de probleme de sante passe par une consultation telephonique ou video avec un medecin. Celui-ci vous oriente ensuite, si necessaire, vers un specialiste ou un hopital. Ce modele permet des reductions de prime de 10 a 20%.

Urgences

Les soins d'urgence sont toujours couverts par la LAMal, quel que soit votre modele d'assurance. Meme dans un modele HMO ou Telmed, vous pouvez vous rendre directement aux urgences hospitaliere en cas de danger pour votre vie ou votre sante. Aucune autorisation prealable n'est requise dans ces situations.